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Home : complaintform.bop.spanish

TABLERO DE MARYLAND DE LA FARMACIA

 

FORMA e INFORMACIÓN de la QUEJA

 

 

 

 

 

Consumidor Querido:

 

Se une la forma de la queja usada por el tablero de la farmacia para reconocer y para actuar sobre quejas de consumidor. Llene el formulario por favor y vuélvalo a la dirección abajo.

 

Tablero de Maryland de la farmacia

 

Avenida De 4201 Patterson

 

Baltimore, Maryland 21215

 

Usted puede enviar por telefax la forma al tablero en (410) 358-6207

 

O usted puede enviar la forma como accesorio del email a: DHMH.MDBOP@MARYLAND.GOV 

 

Como recordatorio, las quejas referentes a los precios de prescripciones se deben referir la división de la protección al consumidor de la oficina del general del abogado situada en el lugar de 200 Santos Paul, piso del th 16, Baltimore, Maryland 21202. Usted puede también archivar una queja en línea, su Web site es: http://www.oag.state.md.us/consumer/index.htm .

 

Miramos adelante a asistirle con su queja y le mantendremos puesto al día en cuanto a su estado.

 

Otros números de teléfono importantes para las quejas y protección al consumidor:

 

Fraude De Medicaid                                         410-576-6521                                      

 

Agencia De la Protección al consumidor            410-576-6550

 

Centro Del Veneno De Maryland                      800-222-1222

 

Programa De la Ayuda De la Farmacia             410-767-5398

 

Tablero De los Médicos                                   410-764-4777

 

Tablero Del Oficio de enfermera                       410-585-1900            

 

Tablero Dental                                                  410-402-8500

 

Oficina De un Negocio Mejor De Maryland      410-347-3990

 

 
 

Departamento la salud e Higiene Mental

Tablero de Maryland de la Farmacia

 

Avenida De 4201 Patterson

 

Baltimore, MD 21215-2299

 

410-764-4755

 

 

 

FORM COMING SOON

 

FORMA DE LA QUEJA


 A.        Cargan al tablero con quejas que investigan contra cualquier persona o la firma

 

enganchado a la distribución de las drogas de la prescripción en Maryland.

 

B.         Si su queja se refiere a la disposición de los servicios de la farmacia alguien

quién usted cree debido no se licencia, esta información debe también estar

remitido al tablero.

C.                      Observe por favor que el tablero no tiene autoridad para manejar o para resolver quejas referentes a la facturación, tasando, cobertura, reembolso y las materias puramente económicas similares del donde los hechos no aparecen apoyar una demanda el fraude o mala representación. Sin embargo, referimos tales quejas a la educación de salud y a la unidad de la defensa en la división de la protección al consumidor de la oficina del abogado General.s. Le notificarán si el tablero hace esta remisión.

 
 

D.                            Su queja se debe someter en la escritura. Si le perjudican y no puede escribir su queja, concierte una cita para dar su queja en persona.

 
 

E.                             Sea por favor tan exacto y tan completo como sea posible.

 
 

F.                             Dé un plazo por favor de la hora para el tablero de terminar su investigación. Todas las quejas serán actuadas sobre.

 

 

 

1.   Nombre de Complainant:

 

                       

 

a. Dirección:

 

           

 

 

 

                        b. Teléfono casero #:

 

 

 

                        c. Teléfono del negocio #:

 

 

 

2.     Nombre de la persona que prepara esta queja si diferencia de antedicho (# 1):

 

 

 

 

 

 

 

a. Dirección:

 

                       

 

                       

 

                        b. Teléfono casero #:

 

 

 

                        c. Teléfono del negocio #:

 

 

 

3.         Nombre del pharmacist(s) nombrado en queja:

 

 

 

           

 

 

 

                       

 

 

 

a.      Nombre de la farmacia implicado en queja:

 

 

 

b.      Dirección de la farmacia implicada en queja:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.      Contra si su queja está un distribuidor de drogas, dé por favor:

 

 

 

a. Nombre de la firma:

 

 

 

            b. Dirección:               

 

 

 

 

 

                       

 

5.      Si usted ha hecho una queja a cualquier otra agencia de estatal, a asociación profesional, etc. sobre esta materia, indique por favor sus nombres y las direcciones abajo:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.      Si su queja implica una droga de la prescripción, anote por favor toda la información que aparece en etiqueta de la prescripción o incluya una fotocopia CLARA de la etiqueta:

 

 

 

 

 

             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            7. Feche el incidente ocurrió:

 

 

 

En sus propias palabras, indique en tanto detalle como sea posible la naturaleza

 

exacta de su queja. Utilice tantas hojas adicionales del papel como necesario,

 

numere las páginas y firman cada hoja en el fondo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9.          Tiene usted discutido su queja con los farmacéuticos o la firma sobre la cual

 

usted se está quejando: Sí                     No

 

 

 

10.       Indique los nombres, la dirección y los números de teléfono de todas las personas que atestiguaron

 

o puede tener cualquier información adicional sobre su queja.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11.       Indique el nombre del el médico u otro el prescriber autorizado que proporcionó

 

        prescripción para la medicación implicada en su queja:

 

 

 

        nombre del a. Prescriber.s:

 

 

 

  dirección del b. Prescriber.s:

 

 

 

 

 

  número de teléfono de la c. Prescriber.s:

 

 

 

12.       Usted consiente lanzamiento al este tablero y su investigación de médico

 

expedientes referentes le y este incidente cualquier hospital o institución relacionada

 

¿o médico?                           No

 

 

 

 

 

13.       13.        I POR ESTE MEDIO DELARE Y AFIRMAN BAJO PENAS De PERJURY

 

QUE LAS MATERIAS DISPUESTAS EN LA QUEJA PRECEDENTE SON VERDADES Y CORRIGEN, AL MEJOR DE MI CONOCIMIENTO, INFORMACIÓN, Y CREENCIA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Firma de Complainant:                                       Fecha:

 

 

 

 

 

 

 

Firma la persona que prepara queja, si no la persona arriba:

 

 

 

 

 

                                                                            Fecha:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G:\Forms\complaintform.bop

 

(revisado 11/26/01)